CAR-T细胞免疫治疗是突破血液肿瘤治疗瓶颈的重要方向，承载着无数家庭对生命延续的期待。本期，北京博仁医院童春容主任、林跃辉主任、邓碧萍主任将从CAR-T的作用原理、靶点选择差异，到疗效影响因素、制备流程等维度，以专业视角拆解复杂医学知识，既为临床工作者提供实操参考，也帮患者及家属扫清认知障碍，让前沿医疗技术不仅有科学的深度，更有守护生命的温度。

CAR-T的作用原理是什么？

它与贝林妥欧、贝博萨等抗体有什么区别？

CAR-T全称为嵌合抗原受体T细胞，简单来说就是将来源于患者自身或供者的T细胞通过基因工程方式进行改造，让它能精准识别肿瘤细胞并进行杀伤，且杀伤后还能产生记忆T细胞，再次遇抗原可重新活化增殖的一种治疗方式。

首先，CAR-T与贝林妥欧等抗体存在本质差异，CAR-T不是普通药物，它是“活的药物”，贝林妥欧、贝博萨都属于“抗体类药物”，这是最本质的区别。

其次，作用特点不同：CAR-T可在体内增殖分化（如1个细胞增殖为2个、2个增殖为4个），类似于“活的部队”，作用持续时间长，可持续数月至数年不等，能随血流游走至全身，并渗透至髓外（如中枢、睾丸、淋巴结等髓外部位），对髓外白血病和髓外肿瘤效果好，且一种靶抗原CAR-T通常只需要回输一次。

而贝林妥欧、贝博萨为大分子单克隆抗体（简称单抗），因无法穿透到血管外，所以髓外治疗效果差，由于作用时间短，在临床上需多次反复输注，且反复输注存在靶点丢失的可能从而影响后续治疗效果。

再次，安全性方面也有区别：CAR-T因作用强，引发细胞因子风暴（CRS）、神经毒性（ICANS）的风险理论上高于贝林妥欧单抗。但是由于 CAR-T细胞治疗临床上已经经验很丰富了，临床医生都会将风险降到最低。

单靶点与多靶点CAR-T有什么区别？分别在什么情况下使用？

◆ 定义区分：可结合肿瘤细胞膜上1个抗原（如CD19）为单靶点CAR-T；同时结合肿瘤细胞膜上2个抗原（如CD19&CD22）为双靶点CAR-T；同时结合肿瘤细胞膜上3个抗原就为三靶点CAR-T。

◆ 设计多靶点初衷是希望增强对肿瘤的杀伤作用，避免免疫逃逸，多靶点CAR-T理论上杀伤作用强，能覆盖肿瘤细胞抗原表达差异（如部分肿瘤细胞仅表达CD19、部分仅表达CD22），多靶点能兼顾到低表达或不表达某一个抗原而表达其它抗原的肿瘤细胞，理论上可提升疗效。

◆ 临床应用争议与实践：目前全球无统一结论证明多靶点优于单靶点，理论与实践未必成正比。我们团队倾向“序贯疗法”，先做CD19靶点CAR-T，再做CD22靶点CAR-T。

从临床数据上看，单靶点完全缓解率更高，多靶点并未超越单靶点，且多靶点可能导致肿瘤细胞“脱靶”；但临床亦有个别案例显示出双靶点（如CD19&CD22）效果尚可，因此需结合个体情况与临床数据综合判断，不能一概而论。

针对不同类型血液肿瘤，现在有哪些成熟的CAR-T靶点？有哪些新靶点？效果如何？

◆ B细胞肿瘤治疗方面

为CAR-T疗效最佳领域。靶点成熟且疗效最优为CD19，其次是CD20、CD22、CD79b，上述靶点均有单靶点及双靶点组合。除此之外，还有BCMA（号称骨髓瘤治疗的黄金靶点），GPRC5D、CD70（原用于骨髓瘤，淋巴瘤中也有表达）、BAFFR等。

特别说明下CD79b，其在B细胞淋巴瘤中表达率高、疗效优，目前已用于B细胞淋巴瘤一线治疗。

目前本中心已率先开启成熟淋巴瘤的无化疗时代，而且患者住院周期短、效果优于化疗，此为B细胞淋巴瘤治疗的一个新的方向。

所以，建议在患者初发病时，应完善靶点及基因变异包括融合基因及基因突变的检查寻找精准的靶向药。

◆ T细胞肿瘤治疗方面

成熟靶点：CD7（疗效最佳）；

新靶点：CD5、CD4、CD99。

◆ 髓系肿瘤治疗方面

成熟/有效靶点：主要有CD19、CD7（表达即适用，效果相对较好）、CD33等；

新靶点/双靶点：CD123、CLL-1（即CD371）、CD33 & CD56、CD33 & CD371双靶点等。

◆ 骨髓瘤（浆细胞肿瘤）治疗方面

成熟靶点：BCMA（黄金靶点，疗效最佳、副作用小）；

新靶点/双靶点：GPRC5D、CD138、CD38，及CD19 &BCMA等双靶点。

影响CAR-T细胞治疗效果的主要因素有哪些？

不同细胞制备公司的CAR-T细胞

是否效果也不同？

CAR-T治疗成功率取决于“CAR-T前、中、后全流程”管理，核心分3大环节，且不同公司或中心制备的CAR-T效果存在差异：

影响CAR-T疗效的3大环节：

环节1：CAR制备

含载体、靶点抗体、信号激活系统3部分。载体多选择慢病毒，技术门槛高，部分国家/医院无法自主制备；要求靶点抗体要能够精准结合目标抗原，避免“打偏”；信号激活系统是确保结合抗原后能激活T细胞的关键环节。总之，技术差异影响治疗效果和副作用大小。

抗体分为鼠源、人源化、全人源三种来源，选择哪种来源也很关键。首次使用一般选择鼠源性抗体，因其结合抗原紧密所以效果较好；第二次使用采用人源化/全人源来源的，因其不易引发体内产生抗体，作用时间更长。但因全人源技术要求高，目前尚未全面应用。

环节2：CAR-T细胞培养

不同医院和中心因培养方法不同，效果差异显著，我院制备的CAR-T优势在于高结合性、杀伤能力强、中央记忆T细胞比例高、抑制性分子/耗竭分子表达低，临床验证疗效优异、安全性高，技术成熟，在应对复发难治型病例方面经验丰富，且能针对不同病例个性化选择制备方案。

环节3：临床应用经验

◆ 患者选择：身体状态、脏器功能、肿瘤负荷、既往治疗史（是否做过CAR-T/抗体治疗），及肿瘤是否有中枢神经系统等重要部位浸润，均影响疗效与不良反应。

◆ 采集与靶点选择：采集时间点、采集技术直接影响淋巴细胞获取（无细胞则无法制备）；靶点需提前检测——通过流式细胞术或者免疫组化标记肿瘤细胞以选择靶点，且优先选肿瘤细胞上“高比例、强表达”的靶点。

◆ 个性化选择预处理方案：根据患者情况进行个性化调整化疗方案。CAR-T细胞回输后副作用的防治：细胞因子释放综合征、神经毒性、血细胞降低等等，副作用的防治对CAR-T细胞治疗的成功亦至关重要。

◆ 治疗前后管理：临床经验尤为重要。如治疗前用药减瘤，降低肿瘤细胞负荷，预防因血细胞减少导致的感染、出血等风险；治疗后对于细胞因子风暴、血液毒性等不良反应要积极应对，及联合靶向药、免疫调节治疗等长期维持治疗，均至关重要。

目前CAR-T细胞治疗都有哪些新的突破？

CAR-T是否能够治愈白血病？

1. 我院CAR-T靶点选择多，涵盖B系、T系、髓系、骨髓瘤及实体瘤等多种瘤种，经验丰富。主要优势为成熟靶点疗效、安全性更明确；制备个性化、灵活；培养时间短；记忆性CAR-T细胞比例高；抑制性/耗竭分子表达低；没有调节性T细胞（Treg）；成本控制低；新鲜回输；回输剂量需求低。

2. CAR-T虽有治愈血液肿瘤的可能，但我们仍建议CAR-T需结合多方案联合治疗、免疫调节治疗及长期维持治疗，才能保障疗效。当然也有一些情况，单用CAR-T也可达到较高的治愈率。

CAR-T的结构由哪几部分组成？

分别发挥什么作用？

CAR-T结构分为胞外区、跨膜区和胞内区。

◆ 胞外区：含抗原识别区、连接子、铰链区。抗原识别区由单链可变片段构成，精准识别肿瘤抗原且不依赖MHC分子；连接子和铰链区为单链可变区提供灵活性。

◆ 跨膜区：可将CAR-T结构稳定在T细胞膜上。

◆ 胞内区：包括共刺激结构域和激活结构域。激活结构域常用CD3ζ链；共刺激结构域常见有CD28、4-1BB、ICOS等。

CAR-T细胞是如何制备的？

主要流程有哪些？

CAR-T细胞制备流程：

◆ 采集细胞：用血细胞分离机采集，选好采集时机非常重要。

◆ T细胞分选：患者肿瘤负荷、T细胞比例不同，需分选T细胞。

◆ T细胞活化：活化情况影响慢病毒载体转染效果。

◆ 基因工程改造：主流用慢病毒载体将编码CAR的基因导入T细胞，也有非病毒方式，使得T细胞表达能特异性识别肿瘤抗原的CAR-T分子。

◆ 细胞扩增：与制备工艺相关，受培养基、细胞因子等条件影响。

◆ 放行检测：检测细胞活性、转染率、细菌真菌、支原体、内毒素等多项指标，严格控制放行标准。

◆ 回输：新鲜回输采用直接静脉输注，若患者病情变化可先冻存CAR-T细胞后续再复苏回输。

患者入院治疗流程：

◆ 评估：住院后1-3天进行评估，完善核磁、腰穿等检查，并检查脏器功能，排除严重感染等问题。

◆ 采集细胞：用血细胞分离机采集PBMCs送培养。

◆ 预处理：根据患者不同情况制定不同的减瘤及预处理方案。

◆ 回输及观察：从采集、回输、回输后观察、副作用发生的高峰期，此阶段要密切关注并及时处理副作用。

CAR-T细胞制备需要多长时间？

不同中心可能细胞制备时间有所差异。在本院，从采集、制备到回输大概需要6-7天。

CAR-T细胞制备的主要因素有哪些？

主要有以下因素：

◆ 采集细胞的质量：如儿童细胞的活力和增殖扩增能力远超老年人。此外，既往使用化疗药物情况、肿瘤负荷情况、处于治疗的哪个阶段采集均可影响细胞的质量。总的来说，应在患者细胞功能较好阶段完成采集工作，具体采集时间点需要临床经验丰富的医生来判断。

◆ 细胞培养的条件：如所用的细胞培养基类型、细胞因子的搭配和使用技巧、无菌操作技术、培养环境、培养时间、生产过程的标准化、质控的严格性等均对CAR-T细胞的制备有影响。

总之，CAR-T是个性化治疗，需要个体化制备细胞，需高水平、有经验团队来密切配合完成。

声明：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。

■ 本文专家介绍

童春容主任

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院科研院长，血液一科（血液/肿瘤）主任；同济医科大学医学硕士。

专业擅长：

从事血液内科临床工作及实验研究40多年。擅长恶性肿瘤，尤其是急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的免疫治疗；擅长通过血液病整合诊断， 包括细胞形态学、细胞化学、 免疫组织化学、流式细胞分析技术、染色体及荧光原位杂交技术(FISH), 基因诊断技术，病原分析技术，药物浓度及药物代谢基因分析技术，来实现对血液病进行整合及个性化治疗。

学术任职：

中国医药生物技术协会医药生物技术临床专业委员会常委；

中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员；

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；

中国医师协会检验医师分会血液肿瘤专业委员会副主任委员；

北京血液细胞检验专家委员会副主任委员；

北京医学会检验医学分会远程诊断诊断能力培训组副组长；

《中国生物治疗杂志》编委。

林跃辉主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（血液/肿瘤）九病区主任；主治医师；医学硕士。

从事血液科工作10余年。主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CAR-T细胞治疗多年，熟悉CAR-T细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。

专业擅长：

进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。

邓碧萍主任

北京高博博仁医院细胞室主任，硕士研究生，副主任技师。

中国医药生物技术临床应用专业委员会第四届委员会委员，中国女医师协会第一届靶向专业委员会委员，北京健康促进会-血液肿瘤精准诊疗第一届常务委员，中国医药生物技术临床应用专业委员会第五届委员会委员。获2024年度北京丰台区卫生健康“十大白衣巾帼奖”。

从事免疫细胞制备工作12年余，开发了CIK/DC-CIK、NK、EBV/CMV-CTL、肿瘤新生抗原-CTL、各种靶点CART免疫细胞制备项目（靶点覆盖40余种），并不断进行培养体系的改良，取得国内领先、国际先进的临床疗效。改良的NK、EBV-CTL、CART培养技术分别于76th-JSH、77th- JSH、58th-ASH大会发言。任职以来，带领团队成功完成5000余例次免疫细胞制备及监测工作，是国内外完成细胞制备例次最多的团队。建立的CART制备技术是最早报道培养时间最短，疗效及成本具有绝对优势的培养体系。这种优化的培养体系带来了世界领先的临床疗效，相关结果已助力临床医生国际会议发言或壁报展示80余次。以第一作者或其它作者发表SCI文章40余篇。带领团队制备的针对B系/T系白血病的CART均取得非常好的临床疗效，分别率先发表于国际权威杂志《blood》（IF：20.3）、《leukemia》（IF：11.4）、《Journal of clinical oncology》（IF：45.3）、《Journal of Hematology & Oncology》(IF: 28.5) 、《The Lancet Oncology》（IF：51.1）、《Nature Medicine》（IF：58.7）等杂志上。

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